कोपे बनाम सिक्के: मतभेद और क्यों वे मामला

स्वास्थ्य बीमा आपके द्वारा खरीदे गए किसी अन्य बीमा के विपरीत है: प्रीमियम का भुगतान करने के बाद भी जटिल, निरंतर लागतें होती हैं।

यदि आपके पास जीवन बीमा है, तो आप अपने प्रीमियम का भुगतान करते हैं और आपके लाभार्थी को भुगतान प्राप्त होता है। ऑटो बीमा के साथ, आप अपने प्रीमियम का भुगतान करते हैं और कभी-कभी दुर्घटना के बाद मरम्मत के लिए कटौतीयोग्य होते हैं, फिर बीमा बाकी के लिए भुगतान करता है।

लेकिन स्वास्थ्य बीमा के साथ, आप प्रीमियम, एक कटौतीयोग्य भुगतान करते हैं, और फिर जब भी आप डॉक्टर, फार्मासिस्ट या अस्पताल जाते हैं, तो आप हर बार भुगतान करते रहते हैं। और जब आपके स्वास्थ्य की बात आती है, तो यह कोई फर्क नहीं पड़ता कि आपको उस बीमा की आवश्यकता होगी - यह कब मायने रखता है। यदि आप बीमार पड़ते हैं या घायल हो जाते हैं और यह नहीं जानते कि स्वास्थ्य बीमा कैसे काम करता है, तो आप हर साल लाखों में से एक बन सकते हैं जो उच्च मेडिकल बिलों द्वारा गार्ड से पकड़े जाते हैं।

स्वास्थ्य बीमा की मूल बातें समझना महत्वपूर्ण है ताकि आप देखभाल करने से पहले अपने परिवार के लिए सही वित्तीय निर्णय ले सकें। इस तरह, समय आने पर आप उपचार पर अधिक ध्यान केंद्रित कर सकते हैं। स्वास्थ्य बीमा की लागत कैसे काम करती है इस पर हमारा प्राइमर यहां दिया गया है।

लागत साझा करने की परिभाषाएं

इससे पहले कि आप समझें कि यह सब एक साथ कैसे काम करता है, चलिए लागत-साझाकरण शर्तों पर ब्रश करते हैं जो विशेष रूप से स्वास्थ्य बीमा पर लागू होते हैं।

प्रीमियम: आपके द्वारा स्वास्थ्य बीमा के लिए मासिक भुगतान किया जाता है। जिम सदस्यता की तरह, आप हर महीने प्रीमियम का भुगतान करते हैं भले ही आप इसका उपयोग न करें, या आप कवरेज खो देते हैं। यदि आप नियोक्ता द्वारा प्रदत्त बीमा रखने के लिए भाग्यशाली हैं, तो कंपनी प्रीमियम के सभी या हिस्से को उठाती है।

copay: आपका कॉपे देखभाल के समय स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए भुगतान की जाने वाली पूर्व निर्धारित दर है। उदाहरण के लिए, जब भी आप अपना प्राथमिक देखभाल चिकित्सक देखते हैं, प्रत्येक मासिक दवा के लिए $ 10 प्रतियां और आपातकालीन कक्ष यात्रा के लिए $ 250 प्रतियां आपके पास $ 25 प्रतियां हो सकती हैं।

घटाया: कटौती योग्य यह है कि आपके स्वास्थ्य बीमा आपके बिलों के एक बड़े हिस्से को कवर करने से पहले आप कितना भुगतान करते हैं। आम तौर पर, यदि आपके पास $ 1,000 कटौती योग्य है, तो आपके बीमाकर्ता लागत के उच्च हिस्से को कवर करने से पहले आपको अपनी देखभाल के लिए $ 1,000 का भुगतान करना होगा। कटौती योग्य सालाना रीसेट।

सहबीमा: आपके कटौती योग्य होने के बाद, आपके स्वास्थ्य बीमा योजना द्वारा भुगतान किए गए बाकी भुगतान के साथ, आपके द्वारा भुगतान किए जाने वाले चिकित्सा शुल्क का प्रतिशत प्रतिशत है। उदाहरण के लिए, यदि आपके पास 20% सिक्का है, तो आप प्रत्येक मेडिकल बिल का 20% भुगतान करते हैं, और आपका स्वास्थ्य बीमा 80% कवर करेगा।

आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम: आपके बीमा से पहले आपके स्वास्थ्य देखभाल के लिए आपको पॉलिसी का 100% कवर करने के लिए सबसे अधिक भुगतान करना होगा, जेब से बाहर। बाजारस्थलों पर बेची जाने वाली किफायती देखभाल अधिनियम योजनाओं में, 2016 की सीमाएं एक व्यक्ति के लिए 6,850 डॉलर और परिवार के लिए $ 13,700 हैं, लेकिन यदि आपके पास नियोक्ता-प्रायोजित नीति है तो आपका अलग हो सकता है।

यह सब एक साथ कैसे काम करता है

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां ​​विभिन्न प्रकार के लागत-साझाकरण विकल्पों में आती हैं। जबकि कुछ नीतियों में कम प्रीमियम और उच्च कटौती और आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम सीमाएं होती हैं, अन्य केवल उच्च मासिक दरों और कम कटौती और आउट-ऑफ-पॉकेट सीमाओं के विपरीत होते हैं। यदि आप स्वास्थ्य बीमा के लिए खरीदारी कर रहे हैं, तो आपको एचएमओ, पीपीओ, पीओएस योजनाओं और अन्य प्रकारों के बीच फैसला करना होगा।

आम तौर पर, यह इस तरह काम करता है: आप केवल स्वास्थ्य बीमा के लिए मासिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं। जब आप डॉक्टर या अस्पताल जाते हैं, तो आप सेवाओं के लिए या तो अपनी पॉलिसी में उल्लिखित प्रतियों के लिए पूरी लागत का भुगतान करते हैं। एक बार जब आप सेवाओं के लिए भुगतान की जाने वाली कुल राशि का भुगतान करते हैं, तो प्रति वर्ष आपकी कटौती योग्य राशि में वृद्धि नहीं होती है, तो आपका बीमाकर्ता आपके मेडिकल बिलों का एक बड़ा हिस्सा चुकाता है, आमतौर पर 60% से 9 0%। आपके द्वारा भुगतान किए जाने वाले शेष प्रतिशत को सिक्काश्य कहा जाता है।

जब तक आप अपनी पॉलिसी के लिए अधिकतम आउट-पॉकेट तक नहीं पहुंच जाते हैं तब तक आप प्रतियां या सिक्काश्य का भुगतान करना जारी रखेंगे। उस समय, आपका बीमाकर्ता पॉलिसी वर्ष समाप्त होने तक आपके मेडिकल बिलों का 100% भुगतान करना शुरू कर देगा या आप बीमा योजनाओं को स्विच करेंगे, जो भी पहले हो।

लेकिन केवल एक चेतावनी है: इस तरह यह केवल तभी काम करता है जब आप हमेशा सही डॉक्टरों, क्लीनिकों और अस्पतालों का चयन करते हैं - जो आपके स्वास्थ्य योजना के प्रदाता नेटवर्क के भीतर हैं। यदि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क डॉक्टर का उपयोग करते हैं, तो आप किस प्रकार की पॉलिसी के आधार पर पूरे बिल के लिए हुक पर हो सकते हैं। यह हमें तीन नई, संबंधित परिभाषाओं को लाता है जिन्हें आपको समझना चाहिए:

नेटवर्क: डॉक्टरों और प्रदाताओं का समूह जो आपके स्वास्थ्य बीमा को स्वीकार करने के लिए सहमत हैं। स्वास्थ्य बीमा कंपनियां कुछ डॉक्टरों, अस्पतालों और क्लीनिकों के साथ देखभाल के लिए बातचीत और अनुबंध दर करती हैं जो आम तौर पर उनकी नकद-भुगतान कीमतों से कम होती हैं।

बाहर का नेटवर्क: यह एक प्रदाता को संदर्भित करता है जिसके साथ आपकी बीमा योजना ने छूट दर पर बातचीत नहीं की है। यदि आपको आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता से परवाह है, तो आपको पूरे बिल का भुगतान करना होगा या सिर्फ एक हिस्सा देना होगा। आउट-ऑफ-नेटवर्क शुल्कों का आपका हिस्सा आपके बीमा पॉलिसी सारांश में इंगित किया जाना चाहिए।

नेटवर्क में: एक प्रदाता जो आपकी बीमा योजना के साथ काम करने पर सहमत हो गया है और उसने कम भुगतान दरों पर बातचीत की है। जब आप इन-नेटवर्क पर जाते हैं, तो आपके बिल आमतौर पर सस्ता होंगे यदि आप आउट-ऑफ-नेटवर्क से बाहर जाते हैं और आप जो भुगतान करते हैं वह आपके कटौती योग्य और आउट-पॉकेट अधिकतम की ओर गिना जाएगा।

लागत की गणना करना

एक उदाहरण के साथ उदाहरण के लिए, आइए एक व्यक्ति का उपयोग करें - हम स्वास्थ्य प्रस्तुति की मूल बातें समझाने के लिए उसे समझदारी देंगे।आपकी लागत आपकी पॉलिसी के आधार पर अलग होगी, इसलिए चिकित्सा लागत का सामना करते समय आप हर साल अपनी गणना करना चाहेंगे।

मूल बातें: प्रज्ञा एकल है और इसकी वार्षिक कटौती 1,200 डॉलर है। उसकी बीमा योजना में भी प्रतियां हैं, जो उनकी कटौती की ओर गिनती नहीं करती हैं। कटौती को पूरा करने के बाद, उसका बीमाकर्ता अपने मेडिकल बिलों का 80% भुगतान करता है, जो समझदारी को 20% के सिक्का भुगतान के साथ छोड़ देता है।

परिदृश्य: एक वार्षिक जांच और कुछ नियमित रक्त कार्य के लिए समझदारी होती है। क्योंकि वह एक इन-नेटवर्क प्रदाता के पास जाती है, यह एक नि: शुल्क निवारक देखभाल यात्रा है। हालांकि, उनके शारीरिक पर आधारित, उनके प्राथमिक देखभाल चिकित्सक सोचते हैं कि प्रूडेंस को न्यूरोलॉजिस्ट देखना चाहिए, और न्यूरोलॉजिस्ट एक एमआरआई की सिफारिश करता है।

उनकी योजना पर एक इन-नेटवर्क विशेषज्ञ के लिए प्रतियां $ 50 हैं, जिन्हें उन्हें भुगतान करना होगा, जबकि उनके बीमाकर्ता शेष न्यूरोलॉजिस्ट के शुल्क को कवर करेंगे। उनके क्षेत्र में कम से कम महंगा एमआरआई प्रदाता उसके बीमाकर्ता के नेटवर्क में है और स्कैन की व्याख्या के लिए रेडियोलॉजिस्ट फीस सहित एमआरआई के लिए $ 1,000 चार्ज करेगा।

इस तरह इमेजिंग स्कैन प्रूडेंस की पॉलिसी के तहत "कटौती योग्य" हैं, इसलिए उन्हें खुद के लिए या जेब से बाहर भुगतान करना होगा, क्योंकि वह अभी तक उनकी कटौती योग्य नहीं हुई है। तो उसका बीमाकर्ता एमआरआई सुविधा के लिए कुछ भी भुगतान नहीं करेगा।

• कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत: स्कैन के लिए न्यूरोलॉजिस्ट कॉपे + $ 1,000 के लिए $ 50 = $ 1,050।

उनकी राहत के लिए, प्रूडेंस का एमआरआई स्कैन सामान्य वापस आता है। बाद में वर्ष में, जब वह लंबी पैदल यात्रा और उसकी कलाई को चोट पहुंचाती है तो वह गिरती है। समझदारी जानता है कि उसके प्रदाता नेटवर्क में कौन सी आपातकालीन सुविधाएं हैं, इसलिए वह एक नेटवर्क में आपातकालीन कमरे में जाती है, जिसके लिए उसके पास $ 100 प्रतियां हैं। कोपे के बाद आपातकालीन कमरे के लिए कुल बिल $ 3,400 आता है।

प्रूडेंस ने अब तक $ 1,200 कटौती योग्य $ 1,000 का भुगतान किया है, इसलिए अब वह ईआर बिल के 200 डॉलर का भुगतान करती है। उसे पहले से भुगतान की गई $ 100 प्रतियों के अतिरिक्त इसका भुगतान करना होगा, जिसके बाद उसका बीमाकर्ता कुल ईआर बिल का एक हिस्सा चुकाता है। वह $ 200 का भुगतान करने के बाद, ईआर बिल $ 3,200 होगा। इनमें से, उसकी स्वास्थ्य योजना तब 80% या $ 2,560 का भुगतान करेगी, जिसमें शेष 20% या $ 640 के साथ प्रूडेंस छोड़ दिया जाएगा।

• कुल आउट-ऑफ-पॉकेट लागत: शेष कटौती के लिए ईआर कॉपे + $ 200 के लिए $ 100 शेष ईआर बिल ($ 640) = $ 940 का 20%।

प्रूडेंस ने अब इस साल अपनी मेडिकल लागत की ओर $ 1,9 9 0 का भुगतान किया है, जिसमें प्रीमियम शामिल नहीं है। अगर वह फिर से घायल हो जाती है या बीमार हो जाती है, तब भी उसे अपने मेडिकल बिलों का 20% भुगतान करना पड़ेगा जब तक कि वह अपनी योजना पर अधिकतम पॉकेट तक पहुंच न जाए।

यद्यपि गणित चुनौतीपूर्ण प्रतीत हो सकता है, यह समझने के लिए कि आपका स्वास्थ्य बीमा कैसे काम करता है, आपको पैसे बचा सकता है और सड़क पर दुःख बचा सकता है - शायद उस समय जब आपको इसकी आवश्यकता होगी।

यह पृष्ठ 16 सितंबर, 2016 को अपडेट किया गया था।

लासी ग्लोवर नेरडवालेट, एक व्यक्तिगत वित्त वेबसाइट पर एक कर्मचारी लेखक है। ईमेल: [email protected]। ट्विटर: @ लासीवेइट्स।