चिकित्सा आवश्यकता: सफल अपील दायर करना

मार्टिन Brousse द्वारा

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जैसा कि पहले के लेख में उल्लेख किया गया है, "चिकित्सा आवश्यकता" विभिन्न अर्थों पर निर्भर करती है, जो इस पर दावा करती है।

आखिरकार अंतिम शब्द यह है कि क्या सेवा चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है, आपके बीमा, इसके दिशानिर्देश, आपकी स्वास्थ्य नीति की शर्तों और आपके दावे का समर्थन करने वाले दस्तावेज के साथ है।

यहां कुछ सुझाव दिए गए हैं जो आपको उन कठोर जीतने वाली अपीलों को जीतने में मदद करते हैं।

1. मानक चिकित्सा अभ्यास अपील

आम तौर पर, आप (और आपके चिकित्सक) को यह दिखाना चाहिए कि देखभाल के सामान्य, अच्छी तरह से स्थापित मानक का पालन किया गया है। संक्षेप में, आपको उपचार के gentler, सस्ता, सामान्य पाठ्यक्रम निर्धारित किया गया है, और यह काम नहीं कर रहा है।

मान लें कि आपका पर्चे ब्रांड नाम है, और ओवर-द-काउंटर विकल्प उपलब्ध हैं। जब आप इसे खरीदते हैं तो आप लागत के उच्च या कुल हिस्सेदारी के लिए उत्तरदायी होते हैं। चिकित्सा आवश्यकता को उचित ठहराया जाएगा यदि ओटीसी या सामान्य संस्करणों की एक निश्चित मात्रा में कोशिश की गई थी, जिसके परिणामस्वरूप कोई सुधार नहीं हुआ, स्थिति में बिगड़ना, गंभीर दुष्प्रभाव, या प्रतिबिंबित किया गया।

जब एक शल्य चिकित्सा या आक्रामक हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है, तो चिकित्सा आवश्यकता को साबित करने के लिए उन रिकॉर्ड की आवश्यकता होती है जो पूर्व रूढ़िवादी, दवा या noninvasive उपचारों की कोशिश की गई है और अब या प्रभावी नहीं थे।

2. बीमा दिशानिर्देश अपील करते हैं

यह अपील जीतना अधिक कठिन होगा, लेकिन सभी आशा खो नहीं जाती है। चूंकि अनुबंध की शर्तें खेलती हैं, हस्तक्षेप के लिए कमरा तंग है।

अगर रूढ़िवादी उपायों का उपयोग किया गया है और आपके स्वास्थ्य के लिए अपूरणीय क्षति के कारण अप्रभावी हो गया है तो चिकित्सा आवश्यकता स्थापित की जाएगी। निर्धारित दैनिक उपचार के दौरान आपके दैनिक जीवन, पेशेवर गतिविधियों और / या आपके मानसिक या भावनात्मक स्थिति पर नकारात्मक प्रभाव की विस्तृत व्याख्या प्रस्तुत की जानी चाहिए।

आइए हम कहें कि पुरानी चोट के कारण आपको तीव्र पीठ दर्द है। आपकी पॉलिसी सर्जरी को कवर नहीं करेगी क्योंकि आपकी हालत न तो गंभीर है और न ही आपके जीवन के लिए खतरनाक है। इसमें दर्द प्रबंधन पद्धतियों, शारीरिक चिकित्सा और आपूर्ति जैसे ब्रेस शामिल होंगे।

संभावित जोखिमों (दर्द की गोलियों में लत) का खुलासा करना, जीवन की कम गुणवत्ता (गतिशीलता का नुकसान), आपकी नौकरी करने में असमर्थता (बैठना या ड्राइव नहीं करना) या नई संबंधित स्थितियों (अवसाद) की शुरुआत में सफलता का मौका होगा। मेडिकल रिकॉर्ड्स को निर्धारित दृष्टिकोण को उचित रूप से असामान्य और गंभीर परिस्थितियों को दिखाने की आवश्यकता होगी।

3. एफडीए आधारित अपील

अब हम एक ऐसी दुनिया में प्रवेश कर रहे हैं जहां आपके चिकित्सक से सहयोग अनिवार्य है।

यदि आपके उपचार को "ऑफ-लेबल" (एफडीए द्वारा अनुमोदित नहीं) के रूप में अस्वीकार कर दिया गया है या आपके निदान के लिए अनुचित है, तो अत्यधिक तकनीकी नैदानिक ​​दस्तावेज प्रस्तुत किए जाने तक आपको अपील जीतने की संभावना नहीं है। यू.एस. में कई विशेष स्रोत केवल चिकित्सकों के लिए उपलब्ध हैं, और कहीं और सहायक जानकारी की तलाश में आपके शोध और भाषाई कौशल का परीक्षण करेंगे।

यदि एक निर्धारित उपचार में यू.एस. दवा परीक्षण (कम से कम चरण II) या पीयर-समीक्षा वाले अध्ययनों के हिस्से के रूप में विदेशों में एक सिद्ध और प्रभावी ऑफ-लेबल उपयोग होता है, तो यह विचार के लिए हो सकता है। यदि चिकित्सकीय निर्णय का समर्थन करने वाले साहित्य चिकित्सा पत्रिकाओं में प्रकाशित किए गए हैं, तो सम्मानित स्रोतों से स्थित हो सकते हैं या दवा एनसीसीएन कॉम्पेन्डिया ("दवाओं के बाइबल") में सूचीबद्ध है, तो आपका बीमा इसे कवर करने के लिए आश्वस्त हो सकता है।

आपके चिकित्सक के पास औचित्य होना चाहिए और विवरण, लेख और शोध पत्रों को सौंपने के लिए तैयार होना चाहिए। उनके तर्क, तथ्यों द्वारा समर्थित, चिकित्सा रिकॉर्ड में व्यापक रूप से विस्तृत किया जाना चाहिए, क्योंकि यह स्थापित और मानक दिशानिर्देशों से बाहर है। यदि नहीं, तो खुद से पूछें: किस चिकित्सा आधार पर उपचार निर्धारित किया गया था?

सबूत की जटिल प्रकृति और संसाधनों तक सीमित पहुंच के कारण रोगियों द्वारा इस तरह की अपील की जाती है।

निष्कर्ष के तौर पर

अन्य चिकित्सकों के रिकॉर्ड, प्रदर्शन प्रभाव, विस्तृत पिछले उपचार और उनके परिणाम आपके चार्ट में फ़ाइल पर होना चाहिए। भुगतान के लिए मेडिकेयर नियम "यदि यह चिकित्सा रिकॉर्ड में नहीं है, तो ऐसा नहीं हुआ।" हर दूसरे बीमा प्रदाता इस तर्क का पालन करता है। जब तक मेडिकल पेशे के एक सदस्य ने इसे नोटिस नहीं किया, या जब तक कि आपने सबूत नहीं लिखा है, इसका अर्थ यह है कि इसका मतलब थोड़ा कम है। फायदे की पुरानी व्याख्याएं, जैसे कि फार्मेसी से इतिहास प्रिंट-आउट होगा। कार्यालय में किसी व्यक्ति से एक पत्र या चिकित्सक द्वारा हस्ताक्षरित एक पत्र का कोई मूल्य नहीं है।

याद रखें: अपील दायर करने के लिए दो चीजों की आवश्यकता होती है। आपको अवश्य ही अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य अवश्य