बीमा अपील 'चिकित्सकीय आवश्यक' के अर्थ पर निर्भर करती है

मार्टिन जी ब्रूस द्वारा

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बीमा अस्वीकार के दायरे में, कुछ "चिकित्सा आवश्यकता की कमी" के लिए जारी किए गए लोगों की तुलना में अधिक निराशाजनक हैं। यदि आपके डॉक्टर ने उपचार या प्रक्रिया निर्धारित की है, तो यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक होना चाहिए, है ना?

निर्भर करता है। "चिकित्सकीय आवश्यक" के अलग-अलग अर्थ हैं। यह समझना कि आपके मामले में कौन सा लागू होता है, वह आपके अपील विकल्पों को निर्धारित करता है।

1. मानक चिकित्सा अभ्यास

"चिकित्सकीय रूप से आवश्यक" की सबसे आम परिभाषा "सेवा / प्रक्रिया / उपचार की अपेक्षा किसी शर्त की शुरुआत को रोकने, बीमारी या स्थिति के प्रभाव को कम करने या सुधारने की अपेक्षा की जाती है, या किसी व्यक्ति को अधिकतम कार्यात्मक क्षमता प्राप्त करने या बनाए रखने में मदद करता है।"

बीमा बिंदु से, परिणाम प्राप्त करने का सबसे किफायती, कम से कम आक्रामक, सबसे प्रभावी तरीका पसंदीदा विकल्प है।

मान लें कि आपका पर्चे ब्रांड का नाम है, लेकिन ओवर-द-काउंटर या जेनेरिक विकल्प उपलब्ध हैं। ज्यादातर मामलों में, अधिक महंगी दवा के लिए चिकित्सा आवश्यकता को उचित नहीं ठहराया जाएगा।

जब एक शल्य चिकित्सा या आक्रामक हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है, तो चिकित्सा आवश्यकता का मतलब कोई अन्य दवा नहीं है, अधिक रूढ़िवादी या गैर-आक्रामक उपचार संकेत दिए जाते हैं।

2. आपकी बीमा पॉलिसी

आपकी बीमा वेबसाइट पर जाकर प्रबुद्ध हो सकता है। बीमाकर्ता से बीमाकर्ता तक एक ही प्रक्रिया या दवा का कवरेज भिन्न हो सकता है। यह हमेशा पुष्टि करना उचित है कि महंगी आश्चर्य से बचने के लिए आपकी नीति के तहत एक सेवा या पर्चे शामिल है।

प्रतिबंध अक्सर उन प्रक्रियाओं पर पाए जाते हैं जिनमें सस्ता या कम कट्टरपंथी विकल्प होते हैं, या जिन्हें "वैकल्पिक" माना जाता है। यदि बीमाकर्ता तर्क दे सकता है कि रोगी का जीवन या कल्याण तत्काल खतरे में नहीं है, या स्थिति को और अधिक के माध्यम से प्रबंधित किया जा सकता है रूढ़िवादी दृष्टिकोण, अधिक कठोर उपायों के लिए चिकित्सा आवश्यकता अक्सर अस्वीकार कर दी जाती है।

घुटने के प्रतिस्थापन को लें, उदाहरण के लिए: आपका चिकित्सक तत्काल प्रतिस्थापन सर्जरी की सिफारिश कर सकता है, लेकिन आपके बीमाकर्ता को भौतिक चिकित्सा और फार्मास्यूटिकल दर्द प्रबंधन की आवश्यकता हो सकती है जब तक कि स्थिति बिना किसी गंभीरता के समय तक गंभीर हो या जारी रहे।

3. खाद्य एवं औषधि प्रशासन

यदि किसी दवा या उपचार को खाद्य और औषधि प्रशासन द्वारा उपयोग के लिए अनुमोदित नहीं किया गया है, या आपके विशिष्ट निदान ("ऑफ लेबल" के रूप में जाना जाने वाला उपयोग) के लिए इंगित नहीं किया गया है, तो यह चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है - जब तक स्वीकृत अपवाद लागू नहीं होते हैं।

दवा के लिए सबसे महत्वपूर्ण मानदंड एनसीसीएन ड्रग्स एंड बायोलॉजिकिक्स कंपेन्डियम, "दवाओं के बाइबल" में सूचीबद्ध है। यदि ऑफ-लेबल उपयोग वहां प्रकाशित होता है, तो आपका बीमा इसे कवर करने के लिए सहमत हो सकता है। भले ही ऑफ-लेबल उपयोग एफडीए-अनुमोदित नहीं है, फिर भी परिशिष्ट में इसकी सूची इंगित करती है कि यह चिकित्सा समुदाय के भीतर एक स्वीकार्य उपयोग बन गया है।

4. चिकित्सक

पेशेवर अनुभव के आधार पर, आपका इलाज चिकित्सक मानक प्रोटोकॉल को छोड़कर ओवर-द-काउंटर संस्करण की तुलना में एक मजबूत नुस्खे निर्धारित कर सकता है। वह चिकित्सा और अन्य मानदंडों के आधार पर एक तेज लेकिन अधिक कठोर समाधान के लिए दीर्घकालिक दृष्टिकोण को भी नजरअंदाज कर सकता है।

5. आपकी प्राथमिकताएं

एक बिलिंग प्रबंधक के रूप में, मैंने अपने मामलों के हिस्से को देखा है जहां सुविधा और व्यक्तिगत वरीयताएं एक विशिष्ट नुस्खे या उपचार का अनुरोध करने का आधार थीं।

एक युवा मां एक सभ्य लेकिन लंबे समय तक कीमोथेरेपी से गुजरने का विकल्प चुनती है जब मानक कम महंगा होता है, कम लेकिन कमजोर उपचार को उचित ठहराया जा सकता है, लेकिन विपणन विज्ञापनों के आधार पर अनुरोध, मित्रों और परिवार के सदस्यों या अंधाधुंध इंटरनेट शोध से सलाह नहीं दी जाएगी।

चिकित्सा प्रदाताओं को अपने रोगी को खुश करने (और रखने) के लिए एक निश्चित दवा निर्धारित करने, या परीक्षण या स्कैन करने का आदेश दिया जा सकता है। रोगी द्वारा असत्यापित बयानों पर निर्भर करते हुए, उन्हें गंभीर हस्तक्षेप की सलाह दी जा सकती है जब उन्हें वास्तव में संकेत नहीं दिया जाता है।

ध्वनि, उचित चिकित्सा रिकॉर्ड से असमर्थ, ऐसे मामलों में चिकित्सा आवश्यकता साबित करना मुश्किल होगा।

दृष्टिकोण के आधार पर, चिकित्सा आवश्यकता कई रूप लेती है। यह आमतौर पर स्थापित प्रोटोकॉल का पालन करता है। जब आपका बीमा अस्वीकार करता है, तो यह प्रकाशित नीतियों, एफडीए दिशानिर्देशों या मानक चिकित्सा प्रथाओं सहित विशिष्ट कारणों पर आधारित होता है। अन्य मान्य स्पष्टीकरणों में चिकित्सा रिकॉर्ड, अपर्याप्त औचित्य या अनुपलब्ध प्राधिकरण की कमी शामिल है।

जब तक बीमाकर्ता आपके विशिष्ट मामले में असामान्य सेवा की आवश्यकता का समर्थन करने वाले सबूत प्राप्त नहीं करता है, निर्णय लेने में बदलाव की वजह से खोया कारण हो सकता है।